Información Personal:

    Fecha de Afiliación

    Nombre

    Número de Cédula

    Nacionalidad

    Fecha de Nacimiento

    Estado Civil

    Celular

    Correo Electrónico


    Información Laboral:

    Lugar de Trabajo

    Teléfono del trabajo

    Profesión

    Estado Laboral

    Dirección de Domicilio


    Información Beneficiarios:

    Nombre Beneficiario #1

    Cédula Beneficiario #1

    Parentesco y Porcentaje Beneficiario #1

    Nombre Beneficiario #2

    Cédula Beneficiario #2

    Parentesco y Porcentaje Beneficiario #2

    Nombre Beneficiario #3

    Cédula Beneficiario #3

    Parentesco y Porcentaje Beneficiario #3